Статьи
В последние несколько десятилетий отмечается тенденция к росту распространенности заболеваний сердца у более молодых лиц (<65лет) в отличие от ее снижения в старших возрастных группах населения (≥65 лет).1-3 Это вызывает особую обеспокоенность, поскольку, например, риск смертности от инфаркта миокарда (ИМ) у женщин более молодого возраста почти вдвое выше, чем у пожилых лиц или мужчин-сверстников.4,5
В большинстве случаев развитие ИМ у пациентов старшего возраста связано с повреждением атеросклеротических бляшек, вследствие их разрыва или эрозии. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2017 года впервые появилась официальная аббревиатура MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries), обозначающая ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий.6 Важно, что ИМ без окклюзии коронарных артерий поражает от 6% до 15% женщин, особенно в более молодых возрастных группах.7
Действительно, у женщин с симптомами ишемии миокарда реже встречается обструктивное поражение коронарных артерий, а чаще ─ коронарная микроваскулярная дисфункция, которая на фоне более частого сочетания с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) по сравнению с мужчинами, связана с серьезными кардиальными событиями, сходными с таковыми при окклюзии этих сосудов.8
По ряду причин постановка диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин часто бывает отсроченной, поэтому риски неблагоприятных исходов повышаются из-за несвоевременного применения специфических диагностических, профилактических и лечебных мер.
О важности этой проблемы свидетельствует опубликование в 2016 г. экспертами Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association (AHA)) Научного заявления по вопросам профилактики и лечения ИБС у женщин, в котором подробно рассмотрены половые различия клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (CСЗ) и важность гормональных влияний у женщин.9 В 2018 г. был подготовлен совместный документ AHA и Американской коллегии акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)), направленный на поиски путей снижения частоты ССЗ у женщин.10 В этом документе эксперты AHA/ACOG особо подчеркнули, что «рутинное ежегодное обследование женщин для акушера-гинеколога ─ это не только время для оценки состояния репродуктивной системы, но и уникальная возможность для своевременного выявления и последующей коррекции факторов риска ССЗ».
В последнее время появляются все новые совместные заявления экспертов различных специальностей, признающих период менопаузального перехода в качестве важнейшей стадии старения репродуктивной системы и «критического окна» для применения ранних профилактических вмешательств с целью поддержания здоровья женщин среднего возраста и снижения риска ССЗ в будущем.11,12 Поэтому роль хорошо информированного гинеколога, которого женщины часто посещают в этот период из-за вазомоторных симптомов, значительно возрастет. Эксперты Российского общества акушеров-гинекологов в последних Клинических рекомендациях «Менопауза и климактерическое состояние женщины» от 2021 год также уделили внимание этим вопросам.13
Самые важные изменения кардиометаболических факторов риска в течение переходного периода включают:11,12,14
Согласноe данным о глобальном бремени болезней (Global Burden of Disease data), гипертензия ─ фактор риска смертности номер один у женщин во всем мире.15 Конечно, механизмы развития артериальной гипертензии крайне сложны, но налицо постепенное повышение уровня АД в переходном периоде, что оказывает большее влияние на развитие жесткости/ригидности сосудистой стенки, включая коронарные артерии у женщин по сравнению с мужчинами.16 Артериальная гипертензия ─ важный пусковой механизм для сосудистой дисфункции и спазма коронарных артерий, что может даже привести к острому коронарному синдрому (ОКС), особенно у женщин среднего возраста, когда обструктивное поражение коронарных артерий еще не успевает развиться. 17,18
В ряде исследований с использованием современных надежных методов для оценки метаболических параметров, состава тела и перераспределения жировой ткани, таких как непрямая калориметрия и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), подтверждается появление многих метаболических изменений, способствующих увеличению веса именно в переходном периоде.19 Несмотря на то, что общепринятый индекс массы тела (ИМТ) является индикатором ожирения, его прогнозирующая ценность для определения сердечно-сосудистых рисков как таковых ограничена. Во время менопаузального перехода у женщин ожирение развивается, главным образом, в области талии, что повышает значимость измерения окружности талии (ОТ) в этот критический период.20 Величина ОТ ─ простой для измерения в динамике антропометрический показатель и одновременно наилучший прогнозирующий фактор рисков ожирения. В одном исследовании оценка композиционного состава тела с помощью ДЭРА у женщин в постменопаузе с нормальными показателями ИМТ (от 18,5 до <25 кг/м2) и изначально не имевших ССЗ, в течение периода наблюдения, в среднем, 17,9 лет выявило более высокое процентное содержание жира в области туловища и четко коррелировало с повышением риска ССЗ (относительный риск (ОР) 1,91, 95% ДИ 1,33-2,74; P-тренд <0,001). 21
По-видимому, это связано с тем, что у женщин даже с нормальным ИМТ региональное накопление жира в области туловища, особенно висцеральное ожирение, вызывает хронические воспалительные изменения, оксидативный стресс и повышает вероятность развития эндотелиальной дисфункции и ИР. С этим может быть связано также повышение частоты метаболического синдрома в постменопаузе в 2-3 раза по сравнению с женщинами в пременопаузе.22
Эндотелиальная функция ─ барометр сосудистого здоровья и ее изменения являются предиктором атеросклероза, субклинические проявления которого могут начаться в переходном периоде.11,12,14 Эндотелиальная дисфункция ─ центральный механизм развития окклюзирующих и неокклюзирующих поражений коронарных артерий.23 Вазомоторная нестабильность на фоне развивающейся гипоэстрогении уже во время переходного периода оказывает отрицательное воздействие на функцию эндотелия и может ускорить процессы атерогенеза. В ходе важного проспективного клинического исследования SWAN Heart ancillary study ремоделирование стенки сонной артерии особенно ускорялось в конце переходного периода, что может быть связано с повышением риска ИБС, поскольку такой сосуд плохо адаптируется к неблагоприятным воздействиям и легко подвергается атеросклеротическому поражению.24
Хотя роль эндогенных эстрогенов в патогенезе ИБС у женщин продолжает изучаться, результаты значительного числа исследований убедительно показали, что ранний возраст менопаузы и более короткий репродуктивный период жизни женщины связаны с повышением риска ИБС, что подтверждает ключевую роль дефицита эндогенных эстрогенов в ухудшении профиля сердечно-сосудистого риска.25,26 Результаты объединенного анализа результатов 15 наблюдательных исследований, выполненных в 5-ти странах (n=301 438) показали, что относительный риск ССЗ у женщин с ранней (40-44 лет) и преждевременной менопаузой (˂ 40 лет) был выше и составил 1,30 и 1,55 (p<0,0001), соответственно, по сравнению с женщинами, у которых менопауза была своевременной (50-51 год).27 Каждый год более раннего наступления менопаузы был связан с повышением сердечно-сосудистого риска на 3%.
Таким образом, в клинической практике женщины с более ранними сроками менопаузы нуждаются в особо тщательном наблюдении и возраст менопаузы следует рассматривать как важный фактор риска ССЗ и других хронических заболеваний у женщин.
Наряду с описанными выше традиционными факторами риска, умеренные/тяжелые, особенно рано возникшие и длительные вазомоторные симптомы (приливы и/или ночной гипергидроз) характеризуют женщин с неблагоприятным сердечно-сосудистым профилем по сравнению со сверстницами без этих жалоб, вследствие повышения:28-30
В одном исследовании у женщин с вазомоторными проявлениями повышался риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) по сравнению с женщинами, не имеющими симптомов. При этом величина риска СД 2 типа коррелировала с их тяжестью: у женщин с незначительными симптомами ─ на 13%, с умеренными симптомами ─ на 29% и тяжелыми симптомами ─ на 48%.31
Таким образом, выраженные вазомоторные нарушения, которые чаще наблюдаются в переходном периоде и в ранней постменопаузе, отражают наличие у конкретной женщины исходной вегетативной нейроваскулярной дизрегуляции32 и могут служить прогнозирующим фактором повышения риска ССЗ в будущем.33
Применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ), эффективность которой для лечения вазомоторных симптомов в зависимости от их тяжести составляет 80-90%, у женщин моложе 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы связано со снижением риска CСЗ и показателей общей смертности.12,13,34-36 Использование МГТ, по крайней мере, до среднего возраста менопаузы особенно рекомендуется женщинам с преждевременной недостаточностью яичников и служит профилактикой многих хронических заболеваний, включая ССЗ.37,38
Эстрогены относятся к разряду плейотропных веществ, т.е. обладающих множественными важными эффектами для нормального функционирования многих органов и тканей, а не только для осуществления репродуктивной функции. Эксперты Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS) в специальных рекомендациях по ведению и лечению женщин в постменопаузе с диабетом приводят доказательства того, что MГT обладает профилактическим влиянием и снижает риск возникновения новых случаев СД 2 типа на 20-35%.39 Это связано с благоприятными эффектами эстрогенов на важнейшие метаболические параметры: снижение абдоминального жира, усиление окисления липидов, повышение расхода энергии и улучшение чувствительности к инсулину в результате прямого влияния на его рецепторы в печени, в мышцах и в жировой ткани. 39
Полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) последних лет доказательства убедительно подтверждают сердечно-сосудистую безопасность низкодозированной МГT при ее назначении более молодым женщинам с низким или умеренным риском ССЗ в переходном периоде и в ранней постменопаузе для лечения вазомоторных симптомов, когда польза лечения, как правило перевешивает риски.40,41
Для решения вопроса о возможности назначения МГТ и оценки ее возможных рисков, а также для индивидуального подбора типа, режима, дозы и пути введения препаратов необходимо учитывать следующие факторы:13
Женщины с повышенным сердечно-сосудистым риском требуют особого внимания и возможного выбора в пользу локальных, трансдермальных форм эстрогенов или негормональной терапии для лечения менопаузальных симптомов.
Не рекомендуется назначать МГТ женщинам с высоким сердечно-сосудистым риском или после уже случившихся сердечно-сосудистых инцидентов в анамнезе.12,13,34-36 У женщин в возрасте < 60 лет с тяжелыми вазомоторными симптомами и предшествующими кардиальными событиями вопрос о возможном назначении MГT может рассматриваться на строго индивидуальной основе при наличии строгих показаний.7 Как отмечалось выше, ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA) достаточно часто встречается у женщин и при этом повышает риск смертности; использование MГТ в таких случаях не рекомендуется, но возможно лечение с помощью локальных (вагинальных) форм эстрогенов при необходимости.12
Эксперты EMAS считают, что МГТ может быть назначена женщинам с СД 2 типа с выраженными менопаузальными расстройствами после тщательной оценки индивидуального риска CСЗ.39 В переходном периоде и в ранней постменопаузе при наличии СД 2 типа и низком риске CСЗ предпочтение следует отдавать пероральным эстрогенам, а трансдермальные препараты лучше назначать женщинам с уже существующими факторами риска CСЗ, например, с ожирением или повышением уровня триглицеридов.39 В целом женщины с СД 2 типа в сочетании с 1-2 другими сердечно-сосудистыми факторами риска относятся к категории высокого риска, поэтому у них рекомендуется использование локальных форм или трансдермальных эстрогенов при строгом контроле за сердечно-сосудистыми факторами риска.7
При назначении комбинированного режима МГТ (у женщин с маткой) всегда следует остановить выбор на прогестагенах с нейтральным воздействием на метаболические процессы (микронизированный прогестерон).42 Различные классы прогестагенов, кроме защитного влияния на эндометрий могут обладать и другими эффектами, например, дроспиренон в комбинации с эстрадиолом обладает подтвержденной способностью снижать уровень АД, препятствовать задержке жидкости, улучшать ряд метаболических параметров.43,44
Метаболический синдром (МС), представляющий группу взаимосвязанных клинических нарушений, включающих абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, ИР, гипертензию и дислипидемию диагностируется примерно у 35% женщин в возрасте 50-59 лет, что дополнительно повышает риск CСЗ.45,46 По сравнению с пероральными формами эстрогенов у женщин с МС и избыточным весом /ожирением трансдермальный путь введения эстрогенов более благоприятен в отношении ИР и содержания триглицеридов. Курящие женщины подвержены повышенному риску CСЗ, поэтому трансдермальные формы эстрогенов у них также предпочтительны.
В отличие от пероральных форм эстрогенов, трансдермальные эстрогены, вследствие отсутствия первичной стадии печеночного метаболизма, имеют более благоприятный профиль безопасности в отношении риска ВТЭ.13,34,47,48
Прошло 20 лет с момента публикации результатов исследования Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) в 2002 году, которая нанесли существенный удар по расширяющемуся на тот момент использованию МГТ, вследствие необоснованного завышения рисков.49 Сегодня в руках врачей имеется система стратификации сердечно-сосудистого риска SCORE2, позволяющая подсчитать 10-летний риск фатальных и не фатальных событий и выделить женщин с высоким риском.50 Растет интерес врачей смежных специальностей к проблеме сохранения сердечно-сосудистого здоровья женщин среднего возраста и появляются все новые четкие рекомендации по их ведению и лечению. 11-13 Задачей хорошо информированного гинеколога является индивидуальный подбор типа, режима, дозы и пути введения препаратов для МГТ у конкретной пациентки для лечения менопаузальных симптомов, что при своевременном назначении позволит снизить и кардиометаболические риски.
