Глазная поверхность включает в себя эпителий роговицы и конъюнктивы, веки и располагающиеся в их толще железы, слезную пленку, слезопродуцирующие и слезоотводящие пути. Эти структуры представляют единую сбалансированную систему, имеющую общую иннервацию, кровоснабжение, эндокринную и иммунную регуляцию. Благодаря наличию бактерицидных свойств, слезная пленка (СП) является первым защитным барьером на пути инфекционных агентов и попадания мелких инородных тел. Важная роль СП ─ обеспечение нормальных обменных процессов в роговице и постоянное увлажнение ее поверхности. В норме СП, покрывающая глазную поверхность, находится в гомеостатическом равновесии между объемами секретируемой и испаряемой слезы.
Интерес к проблеме так называемого «сухого глаза» повысился в 2007 году после заявления специальной Рабочей группы (Dry Eye Workshop (DEWS)) экспертов Общества, занимающегося заболеваниями, связанными с нарушениями слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS). В подготовленном ими документе подчеркивалось изнурительное воздействие симптомов и признаков «сухого глаза» на качество жизни и его растущая распространенность во всем мире.
В 2017 году Рабочая группа был созвана повторно (TFOS DEWS II) для рассмотрения вопросов эпидемиологии, дефиниции и классификации заболевания на новом уровне знаний. За прошедшие 10 лет количество научных публикаций по этой проблеме практически удвоилось, что подтвердило ее актуальность, а разработка новых лекарственных средств обеспечила помощь миллионам пациентов по всему миру.
В настоящее время синдром «сухого глаза» (ССГ) рассматривается как многофакторное заболевание поверхности глаза, которое характеризуется нарушением гомеостаза СП и сопровождается офтальмологическими симптомами. По общепризнанному мнению, основной патогенетический механизм ССГ связан с гиперосмолярностью слезы, возникающей вследствие уменьшения слезопродукции (15%) или ее чрезмерного испарения (85%).
К числу наиболее важных этиологических факторов относятся:
Важная роль в патогенезе ССГ принадлежит дисфункции мейбомиевых желез, являющихся разновидностью сальных желез, а их секрет (мейбум) участвует в образовании липидного слоя СП. Секреторная функция мейбомиевых желез находится, в том числе, под воздействием различных гормонов: андрогенов, эстрогенов, прогестерона, минералокортикоидов, прогестерона, инсулина и др.
У людей до 40 лет основной причиной развития ССГ служат транзиторные нарушения стабильности СП. Это может быть связано с широким использованием достижений прогресса: компьютеров, смартфонов, кондиционеров и др. Так называемые «глазной офисный» или «глазной мониторный» синдромы могут возникать в результате систематического воздействия на глаза кондиционированного воздуха (повышение испаряемости СП) или электромагнитных излучений от офисной аппаратуры (нарушение секреции бокаловидными клетками конъюнктивы муцина, поступающего в слезу и необходимого для увлажнения поверхности глаза).
В нашей стране только в последнее время проблемам СГГ стали уделять больше внимания, что связано с ростом его распространенности (до 30-50% первичных обращений к офтальмологу).
С возрастом заболеваемость увеличивается: у пациентов офтальмологического профиля моложе 50 лет ССГ встречается в 12% случаев, в более старшем возрасте ─ уже в 67% случаев. К тому же, заболевание чаще встречается у женщин (в 69,7% случаев).
Субъективные проявления ССГ могут быть самыми разнообразными и по своей интенсивности порой не соответствуют клинической картине ССГ. На начальных этапах развития заболевания объективные признаки могут вовсе отсутствовать или им не придается должного значения.
По степени тяжести ССГ подразделяют на три группы:
Для ССГ, как правило, характерна боль нейропатического типа (т.е. возникающая при патологическом возбуждении нейронов периферической и центральной нервной системы). Она может проявляться чрезмерной реакцией на умеренный болевой раздражитель (гипералгезия) или возникает в ответ на обычно индифферентный раздражитель (аллодиния). Появление нейропатических жалоб обусловлено гиперосмолярностью слезы, активирующей роговичные нервы и способствующей секреции специальных веществ (нейропептидов) с последующим развитием нейрогенного воспаления.
В нескольких исследованиях было показано, что даже умеренные, но постоянные проявления ССГ, особенно связанные с нарушением зрения, могут оказывать значительное влияние на каждодневную активность и качество жизни.
Более высокая распространенность ССГ у женщин по сравнению с мужчинами, усиление проблемы с возрастом и повышение продолжительности жизни женщин повысило интерес исследователей к изучению этого заболевания в постменопаузе.
Половые гормоны оказывают существенное влияние на анатомические и функциональные структуры глаза, регулирующие отдельные компоненты СП:
В течение переходного периода (в перименопаузе) и в постменопаузе гормональные изменения могут оказывать значительное влияние на развитие ССГ. Снижение синтеза половых гормонов в яичниках способствует дисфункции слезных желез и мейбомиевых желез и возникновению недостаточности слезы, уменьшению образования липидов и развитию нарушений функции роговицы и коньюнктивы. Все эти факторы могут служить объяснением увеличения распространенности ССГ у женщин в постменопаузе.
В последнее время все чаще в журналах ─ органах медицинских обществ по менопаузе: Международного общества по менопаузе (журнал «Climacteric») или Североамериканского общества по менопаузе (журнал «Menopause») появляются статьи, посвященные проблеме ССГ у женщин в постменопаузе. В одном исследовании вероятность возникновения проявлений ССГ повышалась с возрастом, однако в случае более позднего наступления менопаузы она была ниже. В целом, авторы обнаружили достаточно высокую частоту ССГ (64%) у женщин в пери- и в постменопаузе. Целью другого исследования этих же авторов была оценка отдельных проявлений ССГ и их влияния на качество жизни женщин в пери- и в постменопаузе по данным специального опросника Ocular Surface Disease Index (OSDI), состоящего из 12 пунктов и разработанного для быстрой оценки тяжести проявлений ССГ и их воздействия на каждодневную активность пациентов. В целом частота проявлений ССГ составила 79%, значимо повышалась в постменопаузе по сравнению с перименопаузой (80,5% vs. 76,4%), соответственно, при этом у 37,7% участниц симптомы носили тяжелый характер. Тяжесть проявлений ССГ, особенно связанных с функцией зрения, приводила к снижению качества жизни.
По некоторым данным проявления ССГ улучшаются на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ), причем не только по субъективным ощущениям (опросник OSDI), но и по данным объективных показателей, таких как тест Ширмера и время разрыва слезной пленки (ВРСП). Конечно такая терапия назначается по одобренным показаниям, чаще для лечения вазомоторных симптомов, и снижение симптомов ССГ является дополнительным «бонусом». Результаты недавнего систематического обзора и мета-анализа показали, что МГT может улучшить функцию глазной поверхности у женщин в постменопаузе эффективно и безопасно, особенно в возрасте моложе 55 лет и при использовании монотерапии эстрогенами по сравнению с комбинированной эстроген-прогестагенной терапией. По-видимому, следует отдельно учитывать свойства прогестина.
ССГ требует наблюдения офтальмолога, частота осмотров определяется индивидуально в зависимости от тяжести нарушений и симптомов. Лечение представляет достаточно сложную и далекую от оптимального решения задачу. Используются как консервативные, так и оперативные методы в зависимости от тяжести заболевания. Наиболее широкое применение получили препараты «искусственной слезы» на основе гидрофильных полимеров, действие которых направлено на стабилизацию СП, купирование воспаления и устранение повреждения глазной поверхности. При лечении синдрома ССГ приоритет отдается препаратам, способным стимулировать репаративные процессы в тканях глаза.
Что касается эффективности МГT для лечения ССГ у женщин в постменопаузе, этот вопрос все еще является дискуссионным. Вследствие высокой распространенности ССГ в этот период, многие эксперты рекомендуют междисциплинарный подход с участием гинекологов и офтальмологов для правильного выбора лечения.
Следите за здоровьем глаз, чтобы избежать возможных серьезных проблем в будущем! Пандемия COVID-19 и широкое использование средств индивидуальной защиты органов дыхания и зрения оказало влияние на развитие и прогрессирование ССГ. Раньше эта проблема касаласьв основном врачей. Возник новый термин: «mask-associated dry eye (MADE)» феномен. Однако эксперты успокаивают, что с этой проблемой можно легко справиться и она ни в коем случае не должна быть поводом для отказа от ношения масок. Одним из возможных направлений может быть превентивное использование препаратов искусственной слезы, но прежде следует посоветоваться с офтальмологом.
Литература:
